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SOCIÉTÉ ANATOMIQUE DE PARIS : SÉANCE DU 28 JUIN 2019 (PROGRAMME ET RÉSUMÉS)

Portrait de Secrétaire Général Collège
Date: 
Mercredi, 26 Juin, 2019 - 13:30

Communications :

1 - Pierre-Olivier JOUPPE, Ephrem SALAMÉ, Nicolas MICHOT (CHU de Tours, Hôpital Trousseau, Service de Chirurgie digestive, Tours)

Vascularisation artérielle du jejuno-iléon et application chirurgicale dans la reconstruction pharyngo-oesophagienne par lambeau libre jéjunal

Arterial vascularisation of small bowel and surgical application in pharyngoesphageal reconstruction by jejunal freep flap

Introduction : Les cancers de l’hypopharynx et les cancers de la bouche oesophagienne nécessitent parfois – en fonction de l’envahissement local ou de la réponse à la radio-/chimiothérapie – une pharyngolaryngectomie totale. Une des techniques utilisée pour la reconstruction dans cette chirurgie est le lambeau libre jéjunal. Cette opération est possible par la répartition et la division des artères du jéjuno-iléon permettant ainsi la pédiculisation d’un segment d’intestin.

Objectifs : Décrire la vascularisation de l’intestin grêle et la technique de lambeau libre jéjunal utilisé dans le traitement des cancers pharyngo-oesophagiens. Étudier les complications et les résultats à long terme retrouvés dans la littérature.

Matériel et méthodes : Les données utilisées pour la description anatomiques ont été consultées à la bibliothèque du Laboratoire d’anatomie des Saints-Pères (Paris). Une revue de la littérature a été établie à partir d’articles recherchés sur la base PubMed et dans l'Encyclopédie médico-chirurgicale (EMC).

Résultats : La vascularisation de l’intestin grêle a pu être appréhendée grâce aux ouvrages classiques de référence. Les deux principales complications retrouvées dans la littérature ont été : 1°) la fistule anastomotique, avec une fréquence de 8,2 % à 32,0 % selon les séries, et 2°) la nécrose du greffon, avec une fréquence de 3,0 % et 6,6 %. Le taux de mortalité était compris entre 1,4 % et 3,9 %. Les résultats fonctionnels ont montré un taux de sténose faible et une reprise de l’alimentation comprise entre le 5e et le 27e jour.

Conclusion : La reconstruction pharyngo-oesophagienne par lambeau libre jéjunal offre un taux de complication acceptable dans une chirurgie où le pronostic reste sombre. Cela est possible grâce à la richesse de la vascularisation de l’intestin grêle.

Mots-clés : vascularisation intestinale, intestin grêle, jéjunum, iléon, lambeau libre jéjunal.

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2 - Hugo HERTAULT, Marre MARUSCHKA, François PATTOU (CHRU, Hopital Claude Huriez, Service de Chirurgie endocrinienne et de l’obésité, Lille)

Anatomie de la région gastrique : application à la technique de la "sleeve gastrectomie". Revue de la littérature

Anatomy of the gastric region : application of the sleeve gastrectomy. Review of the literature

Introduction : La gastrectomie longitudinale ou "Sleeve gastrectomie (SG)" est de plus en plus pratiquée comme traitement chirurgical de l’obésité morbide. Les complications redoutées, sont principalement la fistule gastrique et l’hémorragie.

Objectifs : Préciser les bases anatomiques de la région gastrique afin d'aider à la technique chirurgicale et d'expliquer les complications de la SG.

Materiel et méthodes : Une revue de la littérature anatomique a été réalisée. 

Résultats : Pour la section de l'antre gastrique, l’axe vertical du tronc vagal gastrique (= nerf principal antérieur de Latarjet) et la deuxième branche gastrique de l’artère gastro-épiploïque droite ont semblé être des repères anatomique intéressants pour conserver la fonction antro-pylorique après SG. Les particularités anatomiques de la région subcardiale en faisaient une zone sujette à la fistule gastrique, tandis que la riche vascularisation gastrique ainsi que sa proximité avec le foie et la rate pouvaient expliquer le risque hémorragique.

Conclusion : L’anatomie de la région gastrique est une bonne aide à la technique chirurgicale de la SG et permet de mieux appréhender ses principales complications pour en diminuer le risque.

Mots-clés : estomac, vascularisation gastrique, "Sleeve gastrectomie".

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3 - Sophie REGNIER, Martin BRUNEL, Fraleu LOUER (Hôpital André Mignot, Service de Chirugie viscérale, Versailles)

Variations de la vascularisation veineuse de la tête du pancréas, application chirurgicale lors de la résection veineuse dans la duodénopancréatectomie céphalique

Variations of the pancreas head’s venous vascularization, surgical application during venous resection in cephalic duodenopancreatectomy

Introduction : La duodénopancréatectomie céphalique (DPC) est le traitement de référence des adénocarcinomes du pancréas opérables. La résection veineuse est un temps opératoire fréquemment réalisé lorsqu’il y a une indication ; la ligature de la veine splénique reste une question toujours débattue et l’attitude à adopter peut varier en fonction de l’anatomie du patient.

Objectifs : Décrire l’anatomie du triaxe veineux spléno-mésentérico-porte et son influence dans la technique adoptée vis-à-vis de la veine splénique dans la résection veineuse au cours d’une DPC.

Matériel et méthodes : Nous avons réalisé : 1°) une revue de la littérature sur les variations anatomiques des veines spléniques, mésentériques et leurs affluents, ainsi que leur rôle fonctionnel et leur implication dans les différentes techniques chirurgicales ; et 2°) une étude d’un cas clinique revu a posteriori et analysé en reprenant la clinique et les coupes réalisées en scanner X.

Résultats : De nombreuses variantes anatomiques du triaxe veineux spléno-mésentérico-porte existaient en comparaison à la disposition classiquement décrite. Lors du clampage de la veine splénique, il existait des voies de dérivation pouvant suppléer sa fonction, et notamment : la veine gastrique gauche, la veine colique moyenne, et la veine mésentérique inférieure ; ainsi la ligature simple de la veine splénique sans réimplantation dépendait de leur configuration.

Conclusion : L’anatomie veineuse au cours de la DPC doit être connue en préoperatoire pour permettre de guider le devenir de la veine splénique et diminuer les comorbidités post-chirurgicales

Mots-clés : veine splénique, veine porte, veines mésentériques, veines gastriques, duodénopancréatectomie céphalique, variabilité veineuse.

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4 - Marie MESSAGER, Jean-Francois UHL (URDIA, EA 4465, Laboratoire d'Anatomie, Université Paris Descartes, Paris)

Modélisation 3D via Windsurf®à partir de coupes anatomiques du "Korean visible human" : les nerfs du membre supérieur gauche

Three-dimensional reconstruction nerves of the left upper limb

Introduction : Depuis plusieurs années, les étudiants du Diplôme d'Université (DU) d'Anatomie clinique et numérique de l’Université Paris Descartes participent à la reconstruction tridimensionnelle (3D) du corps entier d’un sujet masculin. Ce vaste projet voit le jour grâce à la base de données anatomique du "Korean visible Human" et du logiciel de contouringWindsurf®

Matériel et méthodes : Les coupes anatomiques d’un homme coréen, ayant fait don de son corps, ont été réalisées en 2010 après une étude complète par scanner X et par IRM. Des coupes de 0,2 mm d’épaisseur ont été réalisées sur le corps congelé grâce à une scie spéciale (cryomacrotome). Seules les coupes numérotées de 1087 à 4541 (soit 3.454 coupes) ont été utilisées pour notre étude. Une segmentation par contourage manuel de chaque élément anatomique a été effectuée à l’aide du logiciel Windsurf® (version 3.5 sur PC portable fonctionnant sous Windows 7® et muni d’une RAM de 1 Go).

Résultats : Au total, six modélisations 3D des nerfs du membre supérieur gauche ont été réalisées ainsi que la modélisation des racines du plexus brachial. Ces modélisations 3D étaient similaires aux modélisations réalisées antérieurement sur le membre supérieur droit.

Conclusion : Ce travail participe à la réalisation d’un important outil pédagogique pour l’étude anatomique des nerfs du corps humain. Il peut, en particulier, servir d’atlas 3D à des fins d’entraînement et de simulation pour des gestes thérapeutiques. 

Mots clés : nerfs du membre supérieur, plexus brachial, modélisation anatomique 3D, "Korean visible human".

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5 - Nicolas PERU (1), Marc POCARD (1), Salim KELEM (2), Mohammed Habib BEN RHODANE (3) (1-Hôpital Lariboisière, Service de Chirurgie digestive, Paris ; 2-Hôpital Lariboisière, Service de Radiologie, Paris ; 3-Hôpital Avicenne, Service de Radiologie, Bobigny)

Anomalies de la rotation intestinale : physiopathologie, épidémiologie et étude de critères tomodensitométriques objectifs

Intestinal malrotations : physiopathology, epidemiology and study of objective CT-scan tests

Introduction : La disposition du tube digestif dite "mésentère commun incomplet" (MCI) est une anomalie de rotation intestinale décrite depuis plus d’un siècle. De par la précocité de ses complications, majoritairement occlusives (bride de Ladd, et volvulus total du grêle - VTDG), elle relève principalement des disciplines pédiatriques où elle est bien connue et maîtrisée. Elle peut cependant, après un début de vie a- ou pauci-symptomatique, devenir symptomatique chez l’adulte par le biais d’un VTDG et entraîner un véritable défi diagnostique et thérapeutique. En effet ces syndromes aigus abdominaux – survenant chez des adultes bien souvent exempts de tout antécédent chirurgical – mettent en jeu le pronostic vital et nécessitent un diagnostic rapide et sûr, gage d’un traitement efficient. L'objectif du présent travail a été d'étudier la présence de signes scanographiques diagnostiques discriminants dans de telles situations et à leur relative constance.

Matériel et méthodes : Une étude de la littérature a été réalisée concernant l’épidémiologie, la physiopathologie, et la description scanographique théorique de la conformation en mésentère commun incomplet. Une série 8 cas avec examen en scanner X, réalisé dans le cadre d’authentiques volvulus totaux du grêle sur "mésentère commun incomplet" (MCI), a été étudiée. En parallèle et afin d’augmenter les effectifs étudiés, notre analyse a porté sur un groupe de 4 cas "témoins" avec scanner X correspondant à des patients porteurs d’un "mésentère commun complet" (MCC), anomalie embryologique "sœur" du MCI – ne se compliquant jamais de volvulus – mais devant théoriquement présenter des caractéristiques radiologiques très proches de par sa physiopathologie.

Résultats : Le "whirlpool sign" ou signe d’enroulement des axes vasculaires du grêle était le signe pathognomonique des volvulus (MCC : 4 cas sur 4). Les autres signes scanographiques étaient relatifs à la malrotation : 1°) inversion des vaisseaux mésentériques (MCI 3/8 – MCC 2/4) ; 2°) vacuité de la pince aorto-mésentérique (MCI 8/8) ; 3°) dextroposition de l’angle duodéno-jéjunal (dit de Treitz) (MCI 8/8) ; et 4°) position sous hépatique du caecum (MCI 3/8)

Conclusion : Cette analyse de faible effectif est en accord avec les données de la littérature. Le "whirpool sign" est le signe pathognomonique des volvulus. Les autres signes scanographiques – ne signant pas la complication mais bien la disposition malrotative initiale – peuvent être mis en défaut à des degrés divers selon la littérature ; cependant la vacuité de la pince aorto-mésentérique et la dextroposition de l’angle duodéno-jéjunal restent des signes robustes. Un diagnostic rapide dans de telles situations amène à une prise en charge chirurgicale immédiate permettant de lever l’ischémie intestinale par détorsion, puis de prévenir la récidive (notamment en réalisant l’intervention de Ladd).

Mots-clés : système digestif, intestin grêle, mésentère commun complet, mésentère commun incomplet, volvulus du grêle. 

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6 - Jean-Marie LE MINOR, Guillaume BIERRY(Institut d'Anatomie (UMR CNRS 7357 ICube), Faculté de Médecine, Université de Strasbourg et Service de neuroradiologie, d'imagerie ostéoarticulaire et interventionnelleHôpital de Hautepierre, CHRU de Strasbourg)

Le "calcar fémoral" ("éperon de Merkel") : évolution d'un concept et de son interprétation biomécanique, clinique, et paléoanthropologique

The "femoral calcar" (= "Merkel's spur") : evolution of a concept and its biomechanical, clinical, and paleoanthropological interpretation

Un épaississement osseux cortical de la région inféromédiale du col fémoral paraît avoir été décrit pour la première fois avec précision en 1754 par l'anatomiste Exupère Joseph Bertin (1712-1781), membre de l'Académie des sciences (ayant laissé son nom aux colonnes rénales dites "colonnes de Bertin"). En 1838, le britannique Frederick Ward comparait la structure de l'épiphyse proximale du fémur (en vue de face) à la console d'une applique murale de lanterne à réverbère suspendue – utilisée pour l'éclairage urbain – possédant deux barres en équerre : 1°) une barre supérieure, en tension (correspondant, par analogie, au bord supérieur du col fémoral), et 2°) une barre inférieure, en compression (correspondant au bord inférieur du col), et en illustrant son propos par une figure très démonstrative ; à la suite de ce travail, la dénomination classique de "triangle de Ward" a été retenue par divers auteurs pour désigner la zone de raréfaction osseuse située, entre les travées, au niveau du col fémoral. Le rôle de cet épaississement dans les fractures fut ensuite mis en évidence par Alexandre Rodet (1814-1884) dans sa thèse de médecine intitulée "Des moyens propres à distinguer les différentes espèces de fractures du col du fémur", soutenue à Paris en 1844 (ayant ensuite exercé comme chirurgien à Lyon, à l'hospice de l'Antiquaille).

Des recherches sur l'architecture interne des os furent réalisées dès la deuxième moitié du 19e siècle, essentiellement par des chercheurs allemands et suisses germanophones, en analysant, de manière systématique, des sections osseuses sériées ; datant de plus d'un siècle, ces travaux gardent encore aujurd'hui une pertinence exceptionnelle tant sur le fond que sur la forme. Parmi les pionniers, en 1866/1867, figurent l'anatomiste Georg Hermann von Meyer (1815-1892) associé au mathématicien-ingénieur Karl Culmann (1821-1881). Culmann et Meyer comparèrent l'épiphyse proximale du fémur à une grue qui aurait à supporter, à son extrémité recourbée, une charge verticale égale au poids du corps ; ils démontrèrent que l'orientation des travées osseuses se faisait selon les lignes de force, avec deux systèmes principaux, l'un inféro-médial en pression, et l'autre supéro-latéral en traction (travaux utilisés quelques années plus tard par l'ingénieur Gustave Eiffel pour la construction d'édifices publics, dont la célèbre tour, portant son nom, inaugurée à Paris en 1889). Puis suivirent de multiples autres travaux, également célèbres, ayant donné lieu aux ouvrages de Julius Wolff (1836-1902), paru en 1892, et de Wilhelm Roux (1850-1924), paru en 1895, remis en lumière au 20e siècle par Friedrich Pauwels (1885-1980).

Depuis un travail de l'anatomiste Friedrich Merkel (1845-1919), paru en 1874, le renforcement cortical inféromédial du col fémoral est classiquement dénommé "éperon cervical inférieur", ou "éperon de Merkel", ou encore "calcar femorale" (en latin, "calcar" = éperon, ergot ; en allemand, "Schenkelsporn", littéralement "éperon de la cuisse" ; en rappelant, par ailleurs, qu'en terminologie anatomique internationale le "calcar avis" ou "ergot de coq" correspond, au niveau encéphalique, à la convexité de la paroi médiale de la corne occipitale du ventricule latéral formée par le sillon calcarin). Paul Poirier (1853-1907), professeur d'anatomie à Paris, soulignait toutefois dans son célèbre traité paru en 1896 : "Merkel décrit en vingt lignes une particularité de la structure du col, le 'schenckelsporn' ou calcar fémoral. La description qu'il en donne est inférieure, comme clarté et comme précision, à la description donnée trente ans auparavant par Rodet qui décrit le même détail sous le nom de 'lame osseuse sous-trochantinienne'". La découverte des rayons X par Wilhelm Roentgen (1845-1923) en décembre 1895 et l'essor immédiat de la radiologie renouvelèrent naturellement la méthodologie, puis l'apparition du scanner X avec la capacité de reconstructions tridimensionnelles fines, sans toutefois modifier réellement les fondements biomécaniques ni renouveler les questions biologiques posées. 

Le calcar fémoral a fait l'objet de nombreux travaux descriptifs, radiologiques, et fonctionnels démontrant son importance biomécanique et clinique mais également paléoanthropologique. Cet épaississement cortical paraît en effet spécifique du genre humain (Homo, dont l'espèce humaine Homo sapiens), et il a pu être évoqué par certains auteurs que cela puisse en faire un marqueur absolu ou "trait magique" (magical trait) de l'acquisition de la posture érigée et de la bipédie – élément restant toujours une sorte de "Graal" en paléoanthropologie – alors que d'autres auteurs préfèrent privilégier une approche morphologique globale et intégrative des structures. Le calcar fémoral a ainsi été utilisé pour l'interprétation de multiples Hominidés fossiles, notamment d'Australopithèques, avec une étude facilitée par les possibilités offertes par les scanners X de dernière génération.

Mots-clés : fémur, hanche, ostéologie, imagerie ostéoarticulaire, biomécanique, morphologie évolutive, hominisation.

Référence (vue d'ensemble et revue de la littérature) : Le Minor J.M. "Évolution vers la bipédie, ou 'comment l'Homme s'est mis debout et en marche' : rôle-clé du complexe lombo-pelvi-fémoral', dans La hanche (V. Vuillemin et al., dir.). Société d'imagerie musculo-squelettique SIMS - GETROA-GEL Opus 46), Montpellier-Paris, Sauramps Médical éd., 2019, p. 543–588.

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La séance à lieu à l'UFR des Saints-Pères, 45 rue des Saints-Pères, Paris 6e (métro Saint-Germain-des-Prés), à 17h00 (salle Giroud, 3e étage)

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